Mutuelle maladie professionnelle : quelle prise en charge pour les affections causées par le travail et qui paie cette complémentaire santé ?

La « mutuelle pour maladie professionnelle » et sa prise en charge intéressent plus de 50000 salariés et fonctionnaires chaque année après l'acceptation de leurs dossiers par la branche AT-MP (Accident du travail et Maladie professionnelle) de l'assurance maladie.
Cette mutuelle est indispensable durant l'arrêt de travail, qu'elle soit individuelle ou celle de l'entreprise, afin de compléter le remboursement des frais médicaux durant la maladie professionnelle ou suite à un accident de travail.
Quant à savoir qui paye cette complémentaire santé, deux situations sont possibles :

1. L'employeur supporte une partie ou la totalité de la cotisation, si le salarié perçoit encore une indemnisation ou un revenu de la part de son travail. Cela signifie que la complémentaire santé d'entreprise est encore active.
2. Le salarié paye seul sa mutuelle si l'arrêt pour maladie professionnel est définitif sans percevoir de revenu de la part de l'employeur. Dans ce cas, la complémentaire santé du travail est suspendue.

Dans la 2ème situation, le malade est mené à réaliser un devis sur un site comme « Mutuelles-Comparateur.fr » afin de choisir une mutuelle payée par ses propres moyens pour rembourser ses frais médicaux non pris en charge par la sécurité sociale. Cela concerne surtout :

• les dépassements d'honoraires des praticiens
• les prothèses et équipements médicaux nécessaires
• les dépenses de confort et chambre particulière dans les hôpitaux, etc.

Dans la suite, plus de précision sur le paiement de la mutuelle et la prise en charge des frais médicaux lors d'un arrêt travail causé par une maladie émanant du travail.

Mutuelle maladie professionnelle : quelles prise en charge des frais médicaux sont prévus pour un travailleur touché par une affection liée au métier ?

Vivre avec une maladie professionnelle nécessite une mutuelle santé fiable qui prend en charge l'ensemble des frais médicaux peu ou non couverts par le régime de base durant une affection invalidante constatée par le médecin de travail et reconnue par la sécurité sociale. Cette dernière ne reconnait l'affection induite par le travail qu'en cas d'invalidité d'au moins 25 %.

Dans ce contexte, les garanties médicales de la mutuelle au cours de la maladie professionnelle rembourse principalement les dépassements d'honoraires et les tarifs libres de différents services et biens médicaux ne pouvant être couverts par :

• La prise en charge à 100 % par la sécurité sociale pour les soins courants et hospitaliers :

  Ils englobent les honoraires des praticiens, le transport sanitaire, les hospitalisations et les actes techniques (radiographies, analyses, etc.). Ce sont les frais médicaux habituellement concernés par les dépassements d'honoraires et une bonne mutuelle santé pour maladie professionnelle les rembourse dès 150 % de la BRSS.

  Toutefois, un taux plus élevé s'avère nécessaire, vu la majoration excessive des tarifs auprès des médecins spécialistes des affections liées aux travails et les rééducateurs du secteur 2. Pour cela, les mutuelles les plus adaptées proposent des remboursements supérieurs à 200 %.

• La prise en charge à 150 % par l'assurance maladie pour certains soins aux prix non réglementés :

  Ce taux de remboursement à 150 % par la sécurité sociale concerne l'ensemble des actes et équipements médicaux à tarifs libres comme :

  • les poses de prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.)
  • les prothèses orthopédiques et les équipements médicaux (fauteuils roulants, béquilles, etc.)
  • les audioprothèses et leurs accessoires
  • les services d'entretien des équipements à usage médical.

  Pour ce genre de dépenses médicales, le professionnel malade est avantagé par une mutuelle qui rembourse à partir de 300 % afin de parer à toutes les majorations tarifaires de la part des professionnels de santé (prothésistes, dentistes, etc.).

Bien que la prise en charge de la sécurité sociale soit relativement élevée pour certains soins réalisés dans le cadre d'une maladie à caractère professionnel, elle reste sélective et insuffisante. Pour cela, une mutuelle haut de gamme peut être indispensable pour rembourser les tarifs exagérés de certains médecins, les médecines douces (jusqu'à 60 €/ séance), la chambre individuelle (entre 60 et 100 €/jour), les actes préventifs dont les vaccins et les bilans de santé, etc.

Réalisez un devis comparatif en ligne pour découvrir une mutuelle santé avec un bon rapport remboursement / prix adapté durant votre arrêt de travail.

Mutuelle maladie professionnelle : une prise en charge des affections liées au travail et des maladies causant une invalidité

La mutuelle santé spéciale maladies professionnelles est adaptée pour la prise en charge des frais liés à 2 types d'atteintes médicales :

• Les affections répertoriées sur le tableau des maladies professionnelles : ces dernières sont généralement causées par des :
  • tâches physiques répétitives dégradant les articulations, le système locomoteur, etc.
  • saturations de l'organisme par des produits chimiques (plomb, amiante, pesticide, etc.) causant ainsi des cancers et des pathologies respiratoires ou ORL.
  • exposition au bruit induisant à la surdité ou à un éclairage affectant définitivement la vue, etc.
  • travaux réalisés dans de rudes conditions (chaleur intense, froids, etc.).
• Les maladies professionnelles non répertoriées par la sécurité sociale : il est nécessaire de prouver qu'elles ont une origine professionnelle. Pour cela, le travailleur envoie un dossier médical avec une demande auprès du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce dernier ouvre une enquête pour statuer et informe la personne intéressée de sa décision dans un délai maximum de 3 mois.

Cependant, même si une pathologie figure sur la liste des maladies du travail, il est important qu'elle soit vraiment causée par la profession en cours et non par un cumul de circonstances menant à une affection aux symptômes similaires. Pour cela, chaque dossier est étudié individuellement par la sécurité sociale pour estimer la nature de l'invalidité d'un employé.

Mutuelle pour maladies professionnelles : qui paye ses cotisations en cas d'arrêt de travail par le salarié ou le fonctionnaire ?

L'arrêt de travail pour maladie professionnelle induit à la suspension ou à la perte de la mutuelle d'entreprise ou collective au sein d'une administration. En effet, aucun salaire n'est versé durant cette période par l'employeur, sauf en cas de convention collective le permettant.D'ailleurs, il n'existe que 2 situations possibles pour financer la complémentaire santé d'un employé subissant une invalidité causée par son métier :

• Le salarié en arrêt de travail pour maladie professionnelle paie lui-même sa mutuelle santé : pour cela, la sécurité sociale peut sous certaines conditions lui verser une indemnisation journalière calculée sur la base de son ancien salaire et suivant sa situation médicale.

  Pour cela, il est nécessaire de s'adresser à la branche AT-MP de l'assurance maladie qui se charge du versement des indemnités journalières, permanentes ou temporaires. Ces dernières servent aussi à mieux supporter la perte de revenus liée à une incapacité de travailler.
  Par ailleurs, la demande et le dossier à constituer nécessitent de remplir une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (Cerfa n°11383*02) et une « Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude » (Cerfa n°14103*1), toutes les deux téléchargeables sur le site « Ameli.fr ».
  Suite à cela, il est indispensable de choisir une mutuelle adaptée à la nouvelle situation médicale.

• L'employeur paye entièrement ou partiellement la cotisation de la mutuelle : dans ce cas, une partie du salaire ou une indemnité est versée au travailleur et la complémentaire santé de l'entreprise est maintenue. Pour cela, il est nécessaire que l'employeur soit signataire d'une convention collective prévoyant les cas de maladies professionnelles. Afin de s'en assurer, il est indispensable de poser la question au service des ressources humaines qui confirme ou non ce genre d'avantages.

Dans le pire des cas, il est possible de demander la complémentaire santé solidaire (CSS) pour obtenir un couverture santé gratuite.

Mutuelle accident de travail : quelles garanties de prise en charge la distingue d’une formule spéciale maladie professionnelle ?

Une mutuelle adaptée en cas d'accident de travail englobe l'ensemble de garanties pour prendre en charge des dépenses médicales qu'une formule santé spéciale maladie professionnelle. Toutefois, elle est plus focalisée sur le remboursement des :

• Hospitalisations :

  Le travailleur a intérêt de choisir une mutuelle hospitalisation aux frais réels pour couvrir en totalité les coûts des chirurgies suite à un accident, la chambre particulière, etc.

• Rééducations :

  Elles sont à rembourser suite à tout accident de travail et les mutuelles efficaces incluent des taux pouvant atteindre 450 %. De plus, les cures thermales font partie du processus de rétablissement et les assureurs partenaires proposent des prises en charge à 100 % avec des forfaits de 300 € pour l'hébergement et le transport.

Dans cette perspective, le professionnel est conseillé de porter une attention à la prise en charge de dépassements d'honoraires suite à l'accident du travail. Pour cela, il est nécessaire de vérifier que la complémentaire santé rembourse au taux le plus élevé les frais des praticiens (chirurgiens, anesthésistes, infirmier et rééducateurs) dès le premier jour d'adhésion.

Ces détails sont à vérifier lors de comparer gratuitement les offres des mutuelles et assurances santé aux tarifs avantageux.

Article mis à jour le 13/09/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr