Calcul remboursement mutuelle : explications et exemples pour comprendre la prise en charge en dentaire, hospitalisation, etc.

Le calcul des remboursements d'une mutuelle nécessite des explications et des exemples pour bien comprendre son mode de fonctionnement et savoir comment estimer les montants pris en charge après les différents actes médicaux.

En effet, divers soins dentaires, les principaux frais d'hospitalisation et les consultations sont pris en charge selon des taux applicables à la BRSS ou BR signifiant Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.

Dans ce domaine, le plus basique des calculs à connaître est celui pour rembourser une visite du médecin traitant dont la BR est de 30 €. Si la mutuelle est au taux de 100 %, la règle à appliquer est la suivante :

Remboursement avec la mutuelle = (BRSS x Taux) - 2 € forfaitaires
Calcul à réaliser ➔ (30€ x 100 %) - 2 € = 28 €

Pour faire simple, le calcul se base sur la multiplication du taux de la mutuelle par la BR puis la soustraction de 2 € forfaitaires retenus par la sécurité sociale. La règle est applicable avec un taux de 100 % comme avec 200 % ou plus. Rien ne change avec tous les actes médicaux ayant une BRSS vérifiables sur le site Ameli !

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des exemples de calculs qui restent valables durant 2025.

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Calcul remboursement mutuelle : exemples pour comprendre comment s’y prendre avec les taux et les BRSS après des soins dentaires, consultations, etc.

Les mutuelles indiquent différents taux utiles aux calculs des remboursements suite aux dépenses de santé (médecin, dentistes, chirurgies, etc.). Ces pourcentages sont indissociables de certains concepts comme :

• La BRSS ou tarif de base : c'est le prix règlementaire pour un acte médical admis par le régime obligatoire (RO)
• Le taux de remboursement de la mutuelle : c'est un pourcentage utilisé par la complémentaire santé pour fixer son niveau d'efficacité lors de prendre en charge les frais médicaux. Pour faire simple, un taux de 100 % ou de 200 % signifie que la mutuelle rembourse respectivement 1 fois ou 2 fois l'équivalent de la BRSS. Le principe est le même avec 300 % et plus.
• Le ticket modérateur : c'est la partie de la BRSS non couverte par l'assurance maladie dont une franchise de 2 € applicable pour tous les actes médicaux saufs ceux pratiqués en dentaire ou durant une hospitalisation.
• Le dépassement d'honoraires : c'est un montant excédant le montant du tarif de base facturé par certains praticiens.
• Le reste à charge : c'est le montant total à supporter par le patient après la prise en charge.

En tenant compte des éléments mentionnés et de la règle indiquée dès le début, il est possible d'effectuer autant de calculs voulus pour définir les montants remboursables par une mutuelle santé. Les exemples suivants permettent de bien comprendre comment s'y prendre après une consultation :

1. Calcul du remboursement de médecin généraliste par une mutuelle :

   Dans ce cas, la BRSS prévue par le régime de base pour une consultation de praticien est de 30 €. Ainsi, les comptes à réaliser sont les suivants :

   Taux de la mutuelle	Remboursement maximum
   100 %	(30 € x 100 %) - 2 € = 28 €
   150 %	(30 € x 150 %) - 2 € = 43 €
   200 %	(30 € x 200 %) - 2 € = 58 €
   300 %	(30 € x 300 %) - 2 € = 88 €

   Exemples de calculs de remboursements obtenus avec des mutuelles à différents taux

   À savoir, les mutuelles avec des taux supérieurs à 100 % sont celles qui permettent de rembourser les dépassements d'honoraires partiellement ou intégralement. Cela rend nécessaire un autre type de calcul.

2. Calcul du remboursement des restes à charge après une consultation avec des dépassements d'honoraires :

   Prenons le cas d'une mutuelle au taux de 200 %, alors que le médecin prend 50 € par visite. Dans ce cas, l'évaluation des montants couverts sont faites comme suit :

   Dépassements d'honoraires = tarif du médecin - BRSS
   Calcul à faire ➔ 50 € - 30 € = 20 €

   Remboursement maximum avec la mutuelle = BRSS x taux - 2 €
   Calcul à réaliser ➔ (30 € x 200 %) - 2 € = 43 €

   Reste à charge = (BRSS + dépassements d'honoraires) - remboursement de mutuelle
   Calcul effectué ➔ (30 € + 20 €) + 43 € = 7 €

Les règles utilisées précédemment sont les plus simples à appliquer. Elles sont aussi utilisables pour la prise en charge de tous les soins médicaux paraissant sur la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR). Pour plus de simplicité, le comparateur vous indique dans le tableau suivant les principaux frais couverts par les mutuelles suite à des calculs basés sur des taux et des BRSS :

Récapitulatif des frais médicaux aux remboursements calculables selon des taux

L'ensemble des actes susmentionnés sont remboursés par les mutuelles qui proposent sur leurs sites officiels des plateformes prévues pour montrer comment les prises en charge sont calculées au cas par cas. C'est notamment le cas avec des compagnies comme AXA, Apivia, SwissLife, etc. L'image ci-dessous permet d'en donner un aperçu :

L'image montre comment une mutuelle affiche les résultats d'un calcul de remboursement suite à une consultation de dentiste et en voici une explication :

• La BRSS du dentiste est de 23 € et la sécurité sociale ne retient pas les 2 € forfaitaires
• Le remboursement est donc de 23 € correspondant à un taux de 100 % auprès de la mutuelle (dont 70 % couvets par le régime de base).

Quid du remboursement par la mutuelle calculé selon un taux du PMSS pour certaines prothèses dentaires et les cures thermales ?

Certaines mutuelles indiquent un taux sur le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3925 € en 2025. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser les prothèses dentaires non couvertes par le régime de base et l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(3666 € x 12)/100 = 439,96 €

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursés en médecine, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand c'est aux frais réels, le calcul débouche assurément sur un reste à charge nul surtout lors d'une hospitalisation

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est le plus facile à comprendre. En effet, le calcul mène systématiquement à un reste à charge nul. C'est notamment le cas pour le forfait journalier durant l'hospitalisation.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la complémentaire santé met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » ou « couverture intégrale ». Cela concerne les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

• Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
• Le forfait journalier couvert entièrement par plus d'une mutuelle hospitalisation aux frais réels à découvrir sur le comparateur.
• Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.

Remboursement de la mutuelle : exemple d'un calcul simplifié quand des forfaits sont prévus pour les lunettes, implants dentaires, etc.

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier les prises en charge insuffisantes ou inexistantes par le régime de base. C'est le cas de la pose d'un implant dentaire, l'achat des lunettes, l'orthodontie adulte, etc. La même méthode est requise pour rembourser l'ostéopathie et d'autres médecines douces.

Les forfaits permettent un calcul très simple pour quantifier à l'avance les restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond des coûts déboursés auprès d'un professionnel de la santé ou d’un thérapeute. Un petit exemple s'impose pour l'assimilation de ce principe :

Une facture d'opticien indique 640 € pour des lunettes et la mutuelle prévoir un forfait de 95 € pour la monture et un autre de 560 € pour les verres. L'opération mathématique à réaliser est : 640 € - (95 € + 560 €) = 15 € de restes à charge.

Les forfaits les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour rembourser la chambre particulière à l'hôpital soins dentaires et lunettes, ainsi que les actes de bien-être ou de prévention.

Article mis à jour le 18/10/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr