Remboursement soins infirmiers : comment la sécurité sociale et la mutuelle se partagent-elles la prise en charge des actes médicaux réalisés pour garder un malade à domicile ?
Le remboursement des soins infirmiers à domicile par la sécurité sociale est effectué selon 3 taux différents suivants la situation du patient :
- 60 % pour les malades nécessitant des soins à domicile (SAD) pour des raisons médicales variables dont l'ablation de fils de suture, injection de médicaments, assistance lors d'une téléconsultation, etc.
- 80 % pour les personnes bénéficiant d'une hospitalisation à domicile (HAD) et nécessitant des actes comme un changement de pansements régulier après une chirurgie.
- 100 % pour les patients de 60 ans et plus ayant obtenu la prise en charge du Service de soins infirmiers à domicile (SSIAD).
La mutuelle intervient après pour compléter le remboursement des frais laissés par la CPAM dont les dépassements d'honoraires d'un infirmier libéral et certains actes hors prescription. Pour cela, il est nécessaire d'avoir une complémentaire santé avec un taux supérieur à 120 % et cela va jusqu'à 300 % avec les meilleures formules proposées sur le comparatif mutuelles en 2025.
Dans ce qui suit, « Mutuelles-Comparateur.fr » explique comment sont remboursés les soins infirmiers à domicile, dispensés par les libéraux et leurs frais kilométriques lors d'un déplacement à domicile.
Remboursement des soins infirmiers à domicile : de quelle façon la sécurité sociale et la mutuelle le réalisent-elles et selon quels tarifs de base ?
Les soins et actes infirmiers à domicile sont remboursés par la sécurité sociale après une prescription médicale. Le taux appliqué dans la majorité des cas est de 60 % du tarif de base, sauf pour les HAD et SSIAD où le pourcentage est augmenté.
À savoir, les taux de remboursement des soins infirmiers à domicile sont appliqués à des tarifs de base variables suivant la nature du traitement, l'état du patient et l'horaire comme précisé ci-dessous :
- 3,15 € pour un acte technique assuré par l'infirmier.
- 2,65 € par soin prodigué à domicile.
- 2,30 € d'indemnité forfaitaire de déplacement.
- 13 à 28,70 € pour les actes et soins infirmiers destinés aux personnes en perte d'autonomie.
- 10 à 15 € pour l'assistance lors de réaliser une téléconsultation.
En plus des tarifs d'infirmier susmentionnés, il y a une majoration entre 8,50 et 18,30 € en cas d'intervention de nuit ou durant les jours de repos (dimanche ou fériés).
Ces majorations ne sont pas respectés par l'infirmier libéral qui a le droit d'appliquer ses propres prix après en avoir avisé son patient.
Dans ce sens, le remboursement de la sécurité sociale est insuffisant et il est nécessaire d'avoir une mutuelle santé haut de gamme ou ayant au moins un taux de 150 % pour les frais de ce genre d'auxiliaires médicaux.
Pour cela, le comparateur vous indique dans le tableau suivant les noms des complémentaires santé les plus adaptées dans ce genre de situations :
| Compagnie | Remboursement infirmier |
|---|---|
| April | 200 % |
| Apivia | 300 % |
| MGD | 200 % |
| FFA | 300 % |
| ACPS de France Mutuelle | 350 % |
| Identités Mutuelle | 200 % |
| Smatis | 150 % |
Remboursements des soins infirmiers à domicile par les mutuelles santé
Comparez les formules de ces mutuelles et choisissez celle aux remboursements les plus avantageux en cas d'alitement à la maison.
Quels sont les cas où le remboursement des soins infirmiers à domicile passe à un taux de 100 % par la sécurité sociale ?
Le remboursement au taux de 100 % pour actes d'infirmier chez le patient est prévu par la sécurité sociale dans 4 cas uniquement :
- L'obtention du droit au SSIAD par un senior incapable de travailler ou déjà retraité (plus de 60 ans nécessaire)
- L'affiliation à la Protection Universelle Maladie (PUMA) remplaçant la CMU
- L'atteinte du patient par une affection de longue durée (ALD) ou par un handicap
- La maternité et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.
Dans ce genre de situations, la mutuelle intervient principalement pour rembourser les dépassements d'honoraires et les actes réalisés en dehors de la prescription médicale. Néanmoins, les deux premiers cas précisés ci-dessous interdisent formellement l'application de majorations tarifaires par l'auxiliaire médical libéral, sauf en cas de services particuliers demandés par le patient.
Outre les actes et soins réalisés à domicile, la prise en charge des soins à domicile tient compte des équipements coûteux nécessaires pour faciliter l'entretien du patient.
Pour cela, choisir une bonne mutuelle reste indispensable pour rembourser le tarif de l'infirmier libéral qui soigne son patient chez-lui, vu les dépassements d'honoraires et la cherté du matériel utilisé. Ce constat est renforcé par d'autres raisons :
- L'indisponibilité d'auxiliaires médicaux : plusieurs zones manquent de personnel soignant. Ainsi, les assurés ont recours à des infirmiers libéraux qui pratiquent des honoraires libres.
- Le refus de la sécurité sociale d'accorder le remboursement à 100% : plusieurs seniors de moins 60 ans sont considérés comme des valides, capables de se déplacer chez un praticien.
Dans ce contexte, la prise d'une mutuelle senior efficace devient la solution pour obtenir le remboursement des actes effectués à domicile.
Dans cette perspective, les garanties d'une mutuelle pour les plus de 80 ans est très utile pour permettre de recourir aux soins d'un infirmier libéral à domicile sans pour autant dépenser une fortune.
Quels sont les soins infirmiers non remboursables par la CPAM et les mutuelles santé quel que soit l’état de santé du patient ?
Plusieurs soins infirmiers dits non remboursables sont effectués à domicile et ne sont reconnus ni par la sécurité sociale, ni par les mutuelles santé. Leurs prix restent totalement à la charge du patient.
Ces soins infirmiers non remboursables sont faciles à effectuer par soi-même ou par un proche. C'est le cas pour :
- instiller des collyres, solutions nasales, gouttes auriculaires, etc.
- prendre la tension artérielle
- préparer un pilulier (non remboursé par la sécurité sociale à l'achat)
- application de pommade
- recueillir de la sueur afin de l'analyser
- enfiler un bas de contention, etc.
La prise en charge de ses soins à domicile prodigués par l'infirmier nécessite que le praticien effectue une facture et non de les mentionner sur la feuille de soins, vu qu'ils sont non remboursables par la CPAM.
À savoir aussi, les infirmiers intervenant à domicile refusent parfois de facturer ses frais et préfèrent les effectuer gratuitement par tact ou pour fidéliser leurs patients.
En supplément, il existe des soins non remboursés si l'infirmier les réalise, mais qui sont acceptés par la sécurité sociale quand un aide-soignant l'effectue. C'est le cas des actes de toilettage, l'aide pour changer des vêtements, etc.
Quel que soit l'auxiliaire médicale intervenant, prendre une bonne formule santé reste nécessaire face à des frais médicaux coûteux réalisés chez-soi.
Remboursement des soins d’infirmiers libéraux : est-il la priorité dans le choix d’une mutuelle senior ?
Être remboursé suite aux soins répétitifs effectués par les infirmiers libéraux est d'une importance capitale pour les seniors malades et tenus de rester à leurs domiciles de façon permanente. Cela mène les retraités à prendre, de plus en plus, conscience de l'augmentation des coûts des auxiliaires médicaux qui pratiquent les dépassements d'honoraires.
La vidéo suivante le révèle :
La séquence montre une infirmière libérale qui précise avoir décroché jusqu'à 40 visites par jour. Ce chiffre est élevé et peut favoriser l'augmentation des honoraires. Face à ce genre de situation, le remboursement de la mutuelle est plus que nécessaire. Il permet de couvrir un coût pouvant dépasser 65 €/par visite et à répéter chaque jour pendant plusieurs semaines.
À cet effet, il est important de tenir compte de la nécessité de toujours vérifier si l'infirmier est conventionné ou du moins appartient à un réseau de soins partenaire avec la mutuelle. Si c'est le cas, il possède un lecteur de Carte Vitale pour éviter au patient l'avance des frais.
Face aux tarifs des auxiliaires, le choix d'une mutuelle adaptée avec des taux de remboursements élevés est vital pour le senior.
Article mis à jour le 22/11/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr
Je suis nouvellement alitée à domicile et un infirmier vient quotidiennement me toiletter et me faire mon injection. Jusque là ça va. Mais, je suis une vielle mamie et je suis très pudique. Je veux bien avoir une infirmière pour ma toilette. La plus proche est à 72km et ça me fait une belle somme à payer si elle se déplace chez-moi.
Pensez-vous qu’il existe une mutuelle qui rembourse les frais de trajet et les dépassements d’honoraires de l’infirmière ?
Il est vrai qu’être toilettée par un homme peut être gênant. Pour vous soulager, nous vous informons que plusieurs mutuelles remboursent le déplacement en voiture d’une infirmière.
Il vous est possible de comparer leurs garanties en ligne pour trouver la mieux adaptée pour votre situation. Il existe même celles qui remboursent les hospitalisations à domiciles et les frais médicaux liés à un alitement à domicile.