Remboursement orthophoniste : à combien la sécurité sociale le réalise-t-elle et que propose la mutuelle suite aux bilans et rééducations orthophoniques ?
Le remboursement de l'orthophoniste par la sécurité sociale est à 60 % des tarifs de base qui change suivant le bilan ou la rééducation réalisée pour retrouver les capacités linguistiques et orales normales. Par exemple, la CPAM prend en charge 53,04 € suite à un bilan de communication ayant un tarif de base égal à 88,40 €. Par la suite, la mutuelle rembourse les 35,36 € restants.
Pour généraliser, la sécurité sociale et la mutuelle santé peuvent ensemble rembourser aux frais réels :
- les rééducations orthophoniques dont les BRSS* sont comprises entre 23,40 et 40,82 € que ce soit pour les enfants ou les adultes.
- les bilans orthophoniques ayant des BRSS allant de 52 à 104 €.
En revanche, le remboursement l'orthophoniste non-conventionné nécessite une mutuelle à un taux supérieur à 170 % en plus de la sécurité sociale, vu les dépassements d'honoraires élevés notamment en cas de déplacement au domicile du patient. Pour cela, le comparateur de mutuelles propose des formules avec des taux qui atteignent 300 % au meilleur niveau de garantie. Alors, demandez vos devis sur « Mutuelles-Comparateur.fr » pour choisir votre formule santé.
Remboursement orthophoniste : comment est-il effectué par la sécurité sociale et de combien la mutuelle le complète pour combler le prix du bilan et séance ?
La sécurité sociale rembourse l'orthophoniste conventionné ou non. Elle couvre une partie du prix des bilans et les soins effectués atteignant 2060 € pour le traitement le plus complexe. Elle laisse aussi plus des 2/3 des frais à la charge du patient en cas de dépassements d'honoraires réalisés par un praticien non conventionné. C'est la mutuelle qui complète le remboursement grâce à des taux supérieurs à 150 %.
Pour rembourser l'orthophonie, la sécurité sociale impose toujours 3 conditions :
- La prescription par le médecin traitant, l'ORL ou le phoniatre qui indique clairement la nécessité d'un bilan et de séances auprès d'un spécialiste de la rééducation du langage oral et écrit.
- Le respect du parcours de soins et le dépôt d'une demande d'accord préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
- La réception de l'accord de prise en charge par la sécurité sociale.
Cette procédure permet de bénéficier du remboursement de l'orthophoniste, même non conventionné, par sa mutuelle et la CPAM comme suit :
Remboursement du bilan orthophonique par la sécurité sociale et la mutuelle santé :
La sécurité sociale rembourse 60 % du tarif de base du bilan orthophonique qui est au minimum de 52 €. Cela donne lieu à une prise en charge de 31,20 €. La mutuelle suit par le remboursement des 40 % restants (20,80 €) en plus des éventuels dépassements d'honoraires de l'orthophoniste non conventionné selon le niveau de garantie choisi.
Le remboursement du bilan varie selon le type de maladie à diagnostiquer pouvant s'agir de déficience intellectuelle, autisme, Alzheimer ou trisomie 21. Le tableau suivant en donne quelques exemples :
| Acte en orthophonie | Tarif de base | Prise en charge CPAM (60%) | Prise en charge mutuelle (40%) |
|---|---|---|---|
| Bilan de prévention | 52 € | 31,20 € | 20,80 € |
| Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques | 67,60 € | 40,56 € | 27,04 € |
| Bilan du langage (phonation) | 88,40 € | 53,04 € | 35,36 € |
| Bilan des capacités à communiquer et utiliser le langage écrit | 88,40 € | 53,04 € | 35,36 € |
| Bilan de la cognition en math, troubles du calcul | 88,40 € | 53,04 € | 35,36 € |
| Bilan des bégaiements et troubles de la fluence | 104 € | 61,40 € | 42,60 € |
| Bilan des capacités à communiquer en cas d'autisme ou autre handicap | 104 € | 61,40 € | 42,60 € |
Exemples de remboursement des bilans d'orthophonies par la sécurité sociale et une mutuelle au taux de 100 %
Le tableau montre que la valeur du remboursement par la sécurité sociale est comprise entre 31,20 et 61,40 € après la prise en charge à 60 % d'un bilan d'orthophonie. Quant à la mutuelle santé, elle se charge de montants entre 20,80 et 42,60 € au minimum.
À savoir aussi, la réalisation du bilan chez l'orthophoniste est nécessaire pour que les séances d'après soient remboursées.
En effet, elle permet d'effectuer le diagnostic, de déterminer le type de traitement utile et de fixer le nombre de consultations. La sécurité sociale, et la mutuelle par la suite, vont même se baser sur le résultat du bilan pour accorder leurs prises en charge pour les séances d'après.
Remboursement des Actes Médicaux d’Orthophonie (AMO) par la CPAM et la mutuelle après un bilan :
La prise en charge de la sécurité sociale et la mutuelle des coûts d'orthophoniste est effectuée selon un tarif de base variable. Ce dernier est fixé par la multiplication d'une entité de 2,60 € par un coefficient appelé « AMO » qui définit la complexité d'une séance et sa longueur. L'AMO le moins élevé est de 9 et peut augmenter suivant le traitement effectué.
À titre d'exemple, la base de remboursement prise en compte par la CPAM pour une séance de rééducation des troubles de l'articulation est de 23,40 € (2,60 € x 9). De plus, la CPAM exige que les séances soient réalisées en série de 30 à 50 consultations selon des durées fixes de 30 à 45 minutes.
Dans ce contexte, les prix des séances orthophoniques sont remboursés selon les BRSS suivantes :
| Acte réalisé | Tarif de base | Prise en charge de CPAM | Prise en charge avec formule santé |
|---|---|---|---|
| Rééducation des troubles d'articulation | 25,22 € | 15,13 € | 10,09 € |
| Rééducation des bégaiements | 31,72 € | 19,03 € | 12,69 € |
| Éducation ou rééducation pour mieux communiquer (autisme, trisomie 21, etc.) | 35,88 € | 21,52 € | 14,36 € |
| Rééducation du langage suite à une pathologie neuro-dégénératives | 40,56 € | 24,33 € | 16,23 € |
Exemples de remboursements des séances d'orthophonie entre la sécurité sociale et la mutuelle
À savoir aussi, la séance de rééducation et le bilan les plus coûteux ont des AMO respectifs de 15,7 et de de 40. Ce sont les limites autorisées par la CPAM au-delà desquelles les frais supplémentaires restent à la charge du patient même avec une mutuelle. De même, tout dépassement du nombre des séances indiqué suite au bilan induit à un refus de remboursement par la sécurité sociale et la plupart des complémentaires santé.
Remboursement des frais de transport de l’orthophoniste par l’assurance maladie et la complémentaire santé :
Le spécialiste en rééducation du langage peut demander le prix de son transport en cas de déplacement au domicile de son patient. Cette dépense est remboursée par la sécurité sociale et la complémentaire santé selon les tarifs de base de :
- 0,38 à 3,35 € par kilomètre parcouru et selon la nature du terrain (plaine, montagne, etc.)
- 2,50 € d'indemnité forfaitaire de déplacement.
En dehors du déplacement à domicile de l'orthophoniste, la sécurité sociale et les mutuelles refusent de rembourser le transport du patient en taxi ou VSL (véhicule sanitaire léger) vers le cabinet du praticien. Les seules dérogations concernent les handicapés graves quand les visites à domicile sont impossibles.
Une comparaison des mutuelles permet de connaître quelle sont les mutuelles qui remboursent le mieux le traitement des troubles du langage et les honoraires des praticiens qui les réalisent.
Remboursement orthophoniste par CPAM et mutuelle : comment savoir si la prise en charge va être intégrale suite à un du bilan et des séances auprès d’un praticien conventionné ou non ?
Le patient ou son tuteur peut savoir dès le départ si le remboursement du bilan et des séances d'orthophonie va être intégral ou laisser des restes à charge. En effet, deux règles sont à retenir :
- La sécurité sociale et une mutuelle avec un taux de 100 % suffisent à rembourser tous les frais des orthophonistes conventionnés. Ces derniers sont tenus de respecter les tarifs de base de la CPAM et notamment pour les personnes disposant de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C). Les seuls cas de dépassements d'honoraires sont liés à des services particuliers à la demande du patient.
Dans ce contexte, chaque orthophoniste conventionné est tenu d'afficher dans son cabinet les modalités imposées par la loi qui impose de respecter les tarifs légaux pour les bilans et les séances :
Fixation des tarifs de l'orthophoniste conventionné par la CPAM
- Les honoraires des orthophonistes non-conventionnés sont supérieurs aux tarifs de base de la sécurité sociale. Pour cela, ils nécessitent une mutuelle à 300 % pour être bien remboursés.
En effet, ces auxiliaires médicaux pratiquent des prix libres, même s'ils sont tenus par la CPAM et la loi de fixer des prix avec tact. Dans leurs cabinets, ils affichent ce genre de textes :
Fixation des tarifs libres chez l'orthophoniste non-conventionné
Dans ce sens, le mieux est de consulter un praticien conventionné et de respecter le parcours de soins coordonnés pour être bien remboursé après un bilan ou une séance de rééducation du langage.
De plus, d'autres frais apparaissent suite à l'intervention d'autres auxiliaires médicaux comme le psychologue si le problème de prononciation est d'origine mentale. Dans ce cas, il est bon de prévoir une mutuelle aux frais réels pour mieux rembourser les restes à charge inattendus.
Néanmoins, il est bon de savoir que la sécurité sociale peut supporter une plus grande part des frais d'un orthophoniste non-conventionné à titre exceptionnel quand aucun autre praticien du genre n'existe dans la région du patient. Dans ce cas, la demande d'accord préalable rédigée par le médecin prescripteur doit mentionner cette particularité.
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Remboursement de l’orthophoniste : dans quels cas prévus par la sécurité sociale, les adultes et les enfants en sont bénéficiaires ?
Le remboursement des soins orthophoniques concerne les adultes et les petits dans plusieurs cas :
- un adulte affecté par une maladie neurologique :
Les maladies d'Alzheimer, de Parkinson, les AVC, etc., rendent plusieurs seniors aphasiques ou incapables de prononcer certains sons. Dans ce cas, la sécurité sociale les prend en charge à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Néanmoins, les restes à charge relatifs à l'orthophonie nécessitent toute l'efficacité d'une mutuelle senior pour les rembourser. - un enfant avec un trouble de prononciation :
Une malformation ou une surdité partielle peut être la cause d'un retard au niveau du langage et de l'aphasie. Ainsi, la sécurité sociale les considère comme prioritaires. Toutefois, une mutuelle famille adaptée est appréciable pour permettre aux parents de faire face aux dépenses de la rééducation utile suite aux troubles du langage. - Une personne sourde récemment équipée d'une prothèse auditive :
Un adulte ou un enfant sourd-muet doté d'un appareil auditif peut nécessiter plusieurs séances chez l'orthophoniste afin d'apprendre les rudiments du langage parlé. Dans ce cas aussi, la sécurité sociale prend en charge les rééducations de communication. Pour un remboursement complet, une bonne mutuelle audition s'avère nécessaire.
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* Base de remboursement de la sécurité sociale
Article mis à jour le 26/08/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr
