Remboursement orthophoniste : combien la sécurité sociale prend-elle à sa charge pour les bilans et séances orthophoniques et que couvre la mutuelle par la suite ?
Le remboursement de l'orthophoniste par la sécurité sociale est à 60 % des tarifs de base qui change suivant le bilan ou la rééducation réalisée pour retrouver les capacités linguistiques et orales normales. Par exemple, la CPAM prend en charge 51,04 € * suite à un bilan de communication ayant un tarif de base égal à 88,40 €. Par la suite, la mutuelle rembourse les 35,36 € restants.
Pour généraliser, la sécurité sociale et la mutuelle santé peuvent rembourser la quasi-totalité des frais sauf les 2 € retenus par l'assurance maladie même si l'auxiliaire est conventionné. Quant aux tarifs de base retenus, ils sont entre :
- 23,40 et 40,82 € pour les séances de rééducation du langage, de l'articulation et de la déglutination.
- 52 à 104 € pour les bilans pour connaitre l'état du patient et déterminer le nombre et le type de séances à réaliser.
En revanche, le remboursement de l'orthophoniste non-conventionné nécessite une mutuelle à un taux minimum de 270 % en plus de la sécurité sociale, vu les dépassements d'honoraires élevés notamment en cas de déplacement au domicile du patient. Pour cela, le comparateur de mutuelles propose des formules avec des taux élevés face à ce genre de frais. Alors, demandez vos devis sur « Mutuelles-Comparateur.fr » pour choisir votre formule santé.
Remboursement orthophoniste : quelle part des frais la sécurité sociale couvre-t-elle suite aux bilans et aux séances et que reste pour la mutuelle à prendre en charge ?
La sécurité sociale rembourse l'orthophoniste conventionné ou non selon les mêmes tarifs de base et dans les mêmes proportions (toujours 60 %). Elle laisse un reste à charge de 40 % de ces tarifs à la charge du patient et de sa mutuelle.
Afin de connaître avec exactitude, les montants couverts par la CPAM, il est bon de séparer les actes orthophoniques pris en charge en trois types distincts :
- Le remboursement des bilans orthophoniques reconnus par la sécurité sociale :
Les bilans chez l'orthophoniste sont imposés par la CPAM avant de commencer une série de séances de rééducation orale. La sécurité sociale en distingue 10 en tout et le tableau suivant permet de savoir à combien elle les rembourse et ce qu'elle laisse à la charge de la mutuelle :
Acte en orthophonie Prise en charge CPAM (60%) * Prise en charge mutuelle (40%) Tarif de base Bilan de prévention 29,20 € 20,80 € 52 € Bilan de la déglutition et des fonctions vélo-tubo-tympaniques 38,56 € 27,04 € 67,60 € Bilan du langage (phonation) 51,04 € 35,36 € 88,40 € Bilan des capacités à communiquer et utiliser le langage écrit 51,04 € 35,36 € 88,40 € Bilan de la cognition en math, troubles du calcul 51,04 € 35,36 € 88,40 € Bilan oro-myo-faciales 51,04 € 35,36 € 88,40 € Bilan des capacités à acquérir le langage oral et écrit 51,04 € 35,36 € 88,40 € Bilan des bégaiements et troubles de la fluence 60,40 € 41,60 € 104 € Bilan des capacités à communiquer en cas d'autisme ou autre handicap 60,40 € 41,60 € 104 € Bilan des troubles linguistiques d'origine neurologique 60,40 € 41,60 € 104 € Exemples de remboursement des bilans d'orthophonies par la sécurité sociale et une mutuelle au taux de 100 %
A la vue du tableau, il est clair que la sécurité sociale rembourse entre 29,20 et 60,40 € pour un bilan effectué par un orthophoniste. La seule dérogation à cette règle concerne le bilan préventif qui est remboursé par la CPAM sans nécessité de prescription de séance après.
- Le remboursement des séances d'orthophonie prescrites par la CPAM après les résultats d'un bilan
La prise en charge de la sécurité sociale pour les séances chez l'orthophoniste est effectuée selon des tarifs de base variables fixés suivant la complexité d'une séance et sa durée (entre 30 et 45 minutes). De plus, la CPAM exige que les séances soient réalisées en série de 30 à 50 consultations.
Le tableau suivant donne des exemples de remboursement par l'assurance maladie après différents types de consultations pour la rééducation orale sachant qu'il en existe une vingtaine.Acte réalisé Prise en charge de CPAM * Prise en charge avec formule santé Tarif de base Rééducation des troubles d'articulation 13,13 € 10,09 € 25,22 € Rééducation des troubles du langage écrit 16,09 12,06 € 30,16 € Rééducation des bégaiements 17,03 € 12,69 € 31,72 € Rééducation des retards de parole 17,65 13,10 € 32,76 € Éducation ou rééducation pour mieux communiquer (autisme, trisomie 21, etc.) 19,52 € 14,36 € 35,88 € Rééducation du langage suite à une pathologie neuro-dégénératives 22,33 € 16,23 € 40,56 € Exemples de remboursements des séances d'orthophonie entre la sécurité sociale et la mutuelle
À savoir aussi, le tarif de base des séances de rééducation peut subir une majoration couverte à 60 % par la CPAM. C'est le cas si :
- Le patient est un enfant de moins de 3 ans : la majoration est de 6 €/séance.
- Le malade suit des séances d'orthophonie post-hospitalisation : la majoration est payée sous la forme d'un forfait de 100 € par patient (une seule fois pour une série de rendez-vous).
- Le patient est un handicapé : c'est aussi une forme de forfait de 50 €/an et par patient.
Ce sont les majorations autorisées par la CPAM au-delà desquelles les frais supplémentaires restent à la charge du patient à moins d'avoir une bonne mutuelle. De même, tout dépassement du nombre des séances indiqué suite au bilan induit à un refus de remboursement par la sécurité sociale et la plupart des complémentaires santé.
- Le Remboursement des frais de transport de l'orthophoniste par l'assurance maladie et la complémentaire santé :
Le spécialiste en rééducation du langage peut demander le prix de son transport en cas de déplacement au domicile de son patient. Cette dépense est remboursée par la sécurité sociale et la complémentaire santé selon les tarifs de base de :
- 0,38 à 3,35 € par kilomètre parcouru et selon la nature du terrain (plaine, montagne, etc.)
- 2,50 € d'indemnité forfaitaire de déplacement.
En-dehors du déplacement à domicile de l'orthophoniste, la sécurité sociale et les mutuelles refusent de rembourser le transport du patient en taxi ou VSL (véhicule sanitaire léger) vers le cabinet du praticien. Les seules dérogations concernent les handicapés graves quand les visites à domicile sont impossibles.
Remboursement orthophoniste par la CPAM : quelle différence entre celui du praticien conventionné et un autre non conventionné et quel taux prévoir sur la mutuelle en conséquent ?
Le remboursement de la sécurité sociale est toujours le même pour les orthophonistes y compris ceux non-conventionnés. Toutefois, il existe des différences au niveau des restes à charge à supporter par la complémentaire santé et le taux nécessaire pour en arriver à bout. En effet, deux règles sont à retenir :
- La sécurité sociale et une mutuelle avec un taux de 100 % suffisent à rembourser tous les frais des orthophonistes conventionnés. Ces derniers sont tenus de respecter les tarifs de base de la CPAM et notamment pour les personnes disposant de la complémentaire santé solidaire (ex CMU-C). Les seuls cas de dépassements d'honoraires sont liés à des services particuliers à la demande du patient.
Dans ce contexte, chaque orthophoniste conventionné est tenu d'afficher dans son cabinet les modalités imposées par la loi qui exige le respect des tarifs légaux pour les bilans et les séances :
Fixation des tarifs de l'orthophoniste conventionné par la CPAM
- Les honoraires des orthophonistes non-conventionnés sont supérieurs aux tarifs de base de la sécurité sociale. Pour cela, ils nécessitent une mutuelle au taux de 270 % ou plus pour être bien remboursés.
En effet, ces auxiliaires médicaux pratiquent des prix libres, même s'ils sont tenus par la CPAM et la loi de fixer des prix avec tact. Dans leurs cabinets, ils affichent ce genre de textes :
Fixation des tarifs libres chez l'orthophoniste non-conventionné
Dans ce sens, le mieux est de consulter un praticien conventionné et de respecter le parcours de soins coordonnés pour être bien remboursé après un bilan ou une séance de rééducation du langage.
De plus, d'autres frais apparaissent suite à l'intervention d'autres auxiliaires médicaux comme le psychologue si le problème de prononciation est d'origine mentale. Dans ce cas, il est bon de prévoir une mutuelle aux frais réels pour mieux rembourser les restes à charge inattendus.
Remboursement de l’orthophoniste : dans quels cas prévus par la sécurité sociale, les adultes et les enfants en sont bénéficiaires ?
Le remboursement des soins orthophoniques concerne les adultes et les petits dans plusieurs cas :
- un adulte affecté par une maladie neurologique :
Les maladies d'Alzheimer, de Parkinson, les AVC, etc., rendent plusieurs seniors aphasiques à des niveaux variables. Dans ce cas, la sécurité sociale les prend en charge à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Néanmoins, les restes à charge relatifs à l'orthophonie nécessitent toute l'efficacité d'une mutuelle senior pour les rembourser. - un enfant avec un trouble de prononciation :
Une malformation ou une surdité partielle peut être la cause d'un retard au niveau du langage et de l'aphasie. Ainsi, la sécurité sociale les considère comme prioritaires. Toutefois, une mutuelle famille adaptée est appréciable pour permettre aux parents de faire face aux dépenses de la rééducation utile suite aux troubles du langage. - Une personne sourde récemment équipée d'une prothèse auditive :
Un adulte ou un enfant sourd-muet doté d'un appareil auditif peut nécessiter plusieurs séances chez l'orthophoniste afin d'apprendre les rudiments du langage parlé. Dans ce cas aussi, la sécurité sociale prend en charge les rééducations de communication. Pour un remboursement complet, une bonne mutuelle audition s'avère nécessaire.
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* Montant en prenant en compte la déduction de 2 € de participation forfaitaire applicable par la CPAM
Article mis à jour le 05/02/2025 | Par Mutuelles-comparateur.fr
